Hospitalisatieverzekeringen van mutualiteiten in 2012: dekking voorafbestaande aandoening of ziekte

Sinds het najaar van 2007 zijn de hospitalisatieverzekeringen van mutualiteiten zeer belangrijk voor personen met een chronische ziekte en personen met een beperking. Vanaf toen werden de hospitalisatieverzekeringen van mutualiteiten in tegenstelling tot de hospitalisatieverzekeringen van private verzekeraars wettelijk verplicht om tussen te komen voor de kosten van voorafbestaande aandoeningen of ziekten. De mutualiteit mocht daarvoor geen hogere bijdrage vragen. De enige beperkingen, die nog toegelaten waren, betroffen:

• beperkingen of uitsluitingen van de kosten van supplementen in een eenpersoonskamer;
• het vervangen van de tussenkomst op basis van de werkelijke kosten door een forfaitaire 
vergoeding. Deze forfaitaire vergoeding kan al dan niet in de tijd worden beperkt.

Recente wetgeving heft de verplichting van mutualiteiten om voorafbestaande aandoeningen (beperkt) te dekken echter op. De wet van 26 april 2010, die de hospitalisatieverzekeringen van mutualiteiten gelijk moet schakelen met de hospitalisatieverzekeringen van private verzekeraars, laat de ziekenfondsen sinds 1 januari 2012 vrij om nog een dekking aan te bieden voor de kosten van voorafbestaande aandoeningen. Deze vrije keuze voor de mutualiteiten betekent voor personen met een chronische ziekte of handicap echter een achteruitgang van hun sociale bescherming. Zij kunnen alleen maar hopen dat mutualiteiten een dekking blijven aanbieden voor de kosten van voorafbestaande aandoeningen.

Om tegemoet te komen aan deze bezorgdheid, voorziet de federale regering een vrijstelling van de jaarlijkse taks voor de hospitalisatieverzekeringen, die een dekking voor de kosten van voorafbestaande aandoeningen bieden. Om te kunnen genieten van deze taksvrijstelling moet een hospitalisatieverzekering aan de volgende criteria voldoen:

• de verzekering is toegankelijk voor alle kandidaat-verzekerden die de leeftijd van 65 jaar nog niet bereikt hebben;
• in de waarborgen, die de verzekering biedt, worden kosten van voorafbestaande ziekten of aandoeningen niet uitgesloten. De enige uitzondering die hieromtrent toegelaten is, is de uitsluiting of beperking van supplementen bij het verblijf in een eenpersoonskamer;
• personen met een voorafbestaande aandoening of ziekte moeten geen bijpremie betalen;
• de verzekeringsovereenkomst mag geen wachtperiode van meer dan 12 maanden voorzien.

De nieuwe wetgeving en de mogelijkheid tot een vrijstelling van taks, hebben er toe geleid dat de mutualiteiten sinds januari 2012 hun dekking inzake voorafbestaande ziekten of aandoeningen veranderd hebben. Het Vlaams Patiëntenplatform maakte daarom een vergelijking op basis van de volgende vragen:

• Op welke manier vergoedt de hospitalisatieverzekering een hospitalisatie ten gevolge van een voorafbestaande aandoening of ziekte?
• Komt een voorafbestaande aandoening of ziekte in aanmerking voor de waarborg ambulante kosten voor ernstige ziekten?

Naast deze twee dekkingen, zijn de volgende elementen ook belangrijk om hospitalisatieverzekeringen van mutualiteiten te vergelijken als u een voorafbestaande aandoening hebt:

• Voor welke ziekenhuisdiensten wordt de tussenkomst beperkt in bedrag of tijd (bijvoorbeeld voor de diensten revalidatie en geriatrie)? Zijn deze ziekenhuisdiensten belangrijk voor de behandeling van uw voorafbestaande aandoening of ziekte?
• Voor welke hospitalisaties worden de kosten van geestes- en zenuwziekten terugbetaald? Indien uw voorafbestaande ziekte onder de noemer van geestes- en zenuwaandoeningen valt, dient u dit zeker na te gaan.

Vergelijkingen van deze elementen kunt u opvragen bij het Vlaams Patiëntenplatform vzw.

Dekking voorafbestaande aandoening of ziekte bij hospitalisatie

Op welke manier vergoedt de hospitalisatieverzekering een hospitalisatie ten gevolge van een voorafbestaande aandoening of ziekte?

Na welke wachttijd kan iemand die zich in 2012 voor de eerste keer aansluit bij de hospitalisatieverzekering van één van deze mutualiteiten genieten van deze vergoeding?

Opgelet: Een wachttijd kan wegvallen of in vermindering worden gebracht indien u voorheen ononderbroken aangesloten was bij een andere hospitalisatieverzekering. Voor pasgeborenen geldt de wachttijd onder bepaalde voorwaarden niet. Informeer u hierover bij uw mutualiteit.

Tip: Ga na of en hoe uw hospitalisatieverzekering ook de medische kosten vóór en na een gewaarborgde ziekenhuisopname dekt. Heeft uw hospitalisatieverzekering met andere woorden een waarborg pré- en posthospitalisatie?

De waarborg ambulante kosten voor ernstige ziekten in geval van een voorafbestaande aandoening

De meeste hospitalisatieverzekeringen bieden een waarborg ambulante kosten voor ernstige ziekten. Dit houdt in dat zij voor een aantal ziekten de kosten vergoeden voor behandelingen buiten een ziekenhuisopname.

Welke ernstige ziekten kunnen rekenen op de waarborg ambulante kosten en tot welk grensbedrag worden deze ambulante kosten vergoed?

Opgelet: De Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant biedt in hun hospitalisatieverzekeringen geen waarborg ambulante kosten voor ernstige ziekten aan. In bepaalde formules van de hospitalisatieverzekeringen van het Vlaams & Neutraal ziekenfonds en de Onafhankelijke mutualiteiten zit geen waarborg ambulante kosten voor ernstige ziekten vervat.

Het verschilt van mutualiteit tot mutualiteit of de verzekerde ooit recht heeft op de bovenstaande waarborg indien de ernstige ziekte al bestond vóór de aansluiting tot de hospitalisatieverzekering. Hierbij kan er een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds de Christelijke, Socialistische en Liberale Mutualiteit en anderzijds de Onafhankelijke mutualiteiten en het Vlaams & Neutraal ziekenfonds.

Belangrijk om weten: De wijzigingen in de nieuwe hospitalisatieverzekeringen van de mutualiteiten brengen met zich mee dat vroegere beperkingen (vb. forfaitaire vergoedingen voor hospitalisaties of wachtperiodes voor de waarborg ambulante kosten voor ernstige ziekten) in bepaalde formules wegvallen. Personen met een voorafbestaande aandoening of ziekte, die reeds vóór 2012 aangesloten waren bij de hospitalisatieverzekering van hun mutualiteit, vragen hierover best informatie aan hun mutualiteit. Indien u door de wijzingen in hospitalisatieverzekeringen van 2012 nu kan rekenen op de waarborg ambulante kosten van ernstige ziekten, dan dient u deze waarborg zelf aan te vragen.

Bron: Nieuwsbrief Vlaams Patiëntenplatform, 1 februari 2012